December 25th, 2011

Применение простагландинов в целях улучшения созревания шейки матки

Решение о досрочном завершении беременности является одним из наиболее серьезных вмешательств в ее естественный ход. Показания к плановому родоразрешению (родовоз-буждение или плановое кесарево сечение) варьируют от абсолютных до совершенно банальных. Лишь небольшое число проведенных клинических контролируемых исследований касается изучения показаний к плановому родоразрешению; большая часть исследований посвящена различным методам родовозбуждения. Несмотря на то, что сравнение эффективности различных методов родовозбуждения вторично по отношению к более фундаментальному вопросу о целесообразности родовозбуждения вообще, при принятии решения о досрочном завершении беременности становится важным вопрос о выборе метода родоразрешения.
Небольшие дозы простагландинов, недостаточные для родовоэбуждения, могут способствовать быстрому созреванию шейки матки. Созревание шейки матки связано не с сократительной активностью матки, а с влиянием препарата на соединительную ткань шейки матки..
Остается неясным влияние простагландинов на степень болевых ощущений в родах По данным нескольких исследований, при использовании простагландинов в целях ускорения созревания шейки матки женщины реже нуждались в применении медикаментозных методов обезболивания родов по сравнению с женщинами, которые не получал* простагландинов. Это дает основание предполагать, что при использовании простаглан дииов женщины испытывали меньше болевых ощущений.
При использовании простагландинов как в целях улучшения созревания шейки матки так при последующем родовозбуждении у женщин чаще развивается гипертонус и гипер стимуляция матки (чрезмерное сокращение матки) по сравнению с женщинами, получав шими плацебо или не получавшими никаких препаратов перед родовозбуждением. Возможно, именно по этой причине на фоне назначения простагландинов чаще наблюдаете* нарушение сердечного ритма плода. Тем не менее нет данных, что при использование простагландинов отмечается тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения. Напротив, при применении простагландинов отмечается снижение частоты оперативного родоразрешения, которое выражается в небольшом, но статистически достоверном снижении частоты операции кесарева сечения и в снижении уровня инструментального родоразрешения.
По данным нескольких клинических исследований, при применении простагландинов частота послеродовых кровотечений или необходимость в проведении переливания крови не увеличивалась, однако в исследованиях есть методологические погрешности.
В литературе нет данных относительно влияния применения простагландинов в целях ускорения созревания шейки матки на состояние новорожденного. По некоторым данным, отмечается тенденция к снижению оценки по шкале Апгар у детей, матери которых получали простагландины, но практически отсутствуют данные о влиянии применения простагландинов на такие существенные показатели, как перинатальная смертность, количество новорожденных, требующих проведения реанимационных мероприятий, количество новорожденных, переведенных в отделение интенсивной терапии.
Назначаемый перорально простагландин Е2, не оказывает практически никакого или очень незначительный благоприятный эффект на созревание шейки матки по сравнению с плацебо или отсутствием какой-либо терапии. Синтетический простагландин E2( аналог мизопростола, при пероральном введении оказывает влияние как на процесс созревания шейки матки, так и на процесс индукции родов, однако данные о безопасности его применения в настоящее время нельзя признать вполне достоверными.
Интравагиналыгое введение простагландинов
Интравагинальное введение простагландинов в целях улучшения созревания шейки матки исследовалось более активно по сравнению с их пероральным приемом. При интравагинальном введении простагландинов роды чаще начинаются в период, предназначенный для созревания шейки матки, отсутствие эффекта от родовозбуждения встречается реже, и повышается вероятность развития гипертонуса или гиперстимуляции матки. При интравагинальном введении простагландинов снижался уровень оперативного и инструментального родоразрешения. Интравагинальное введение простагландинов не сопровождается каким-либо неблагоприятным влиянием на состояние новорожденного.
У женщин, получавших простагландины в целях улучшения созревания шейки матки, частота операции кесарева сечения была несколко выше в период, предназначенный для созревания шейки, по сравнению с женщинами, которые не получали никаких препаратов или плацебо. Однако более высокая частота операции кесарева сечения в период созревания шейки матки с лихвой компенсировалась значительно более низкой частотой операции кесарева сечения в процессе родов.
Среди множества лекарственных форм простагландинов для интравагинального применения гель и пессарии являются наиболее эффективными по сравнению с использовавшимися ранее вагинальными таблетками.
Эндоцервикальное введение простагландинов
Для эидоцервикального введения используется вязкий гель, содержащий 0,5 мг PGE2, что значительно меньше доз, применяемых при пероральном или интравагинальном введении. Эндоцервикальное введение простагландинов более часто приводит к появлению регулярных сокращений матки и снижает необходимость в применении других средств

Отслоение плодного пузыря

В современной акушерской практике широко используются три метода родовозбуж ния: механические способы (отслоение плодного пузыря или использование дилата ров), амниотомия (вскрытие плодного пузыря) и утеротонические препараты (окситс» или простагландины). Использовавшиеся раньше другие методы родовозбуждения в стоящее время практически не применяются. Не проводилось исследований по оценке эффективности таких традиционных методов, как применение касторового масла.
Перед началом родовозбуждения рекомендуется произвести стандартную «балльную оценку» степени зрелости шейки матки, хотя более существенное значение для успешного родовозбуждения имеет определение степени ее раскрытия. При наличии незрелой шейки матки эффективность окситоцина не очень высока; кроме того, при этом требуется проведение постоянного мониторинга внутривенной инфузии препарата. При недостаточном раскрытии шейки матки вскрытие плодного пузыря также бывает малоэффективным или технически невыполнимым.
Отсутствие эффекта от родовозбуждения чаще наблюдается при незрелой шейке матки, и в этих ситуациях методом выбора является применение простагландинов. Возможным осложнением при применении простагландинов является развитие гиперстимуляции матки, что требует введения токолитиков.
Механические способы
Отслоение плодного пузыря от стенок матки в области ее нижнего сегмента при влагалищном исследовании уже многие годы применяется в качестве самостоятельного метода родовозбуждения или предшествует применению таких методов, как амниотомия или назначение утеротонических препаратов. Теоретическим обоснованием для применения этого метода служит утверждение, что при этом происходит стимуляция выброса эндогенных простагландинов. Если внутренний зев шейки матки закрыт, то проводится массаж шейки.
Проводилось несколько клинических исследований, в которых оценивалась эффективность отслоения плодного пузыря при доношенном сроке беременности в целях предупреждения перенашивания беременности или при необходимости проведения родовозбуждения. На основании полученных данных можно сделать заключение, что при отслоении плодного пузыря у женщин чаще развивалась регулярная родовая деятельность в течение нескольких последующих дней по сравнению с женщинами контрольной группы, а так же снижалась тенденция к перенашиванию. Кроме того, при проведении этой манипуляции перед началом родовозбуждения потребность в применении «традиционных» методов родовозбуждения была меньше по сравнению с теми женщинами, которым отслоение плодного пузыря не проводилось. Однако нет данных о влиянии применения этого метода на различные исходы родов (например, на частоту оперативного родоразрешения).
Отслоение плодного пузыря не сопряжено с риском развития каких-либо осложнений при условии, что отсутствует предлежание плаценты или другие противопоказания к ведению родов через естественные родовые пути. Нет данных об увеличении риска развития инфекционных осложнений при отслаивании плодного пузыря. Отмечается некоторая тенденция к увеличению частоты преждевременного излития околоплодных вод. Необходимо помнить, что при этой манипуляции женщины могут испытывать неприятные ощущения, и до отслаивания плодного пузыря необходимо взвесить все небольшие побочные эффекты от проведения этой манипуляции и ожидаемые преимущества.
Другие механические способы
Первыми предложенными методами для улучшения созревания шейки матки и родовозбуждения были разнообразные механические приспособления, включающие различные типы катетеров и ламинарии, которые вводились через цервикальный канал в экстраам-нмальное пространство. Преимуществом механических способов по сравнению с медикаментозными препаратами является простота их применения, дешевизна и незначительные побочные эффекты. При использовании этих приспособлений происходит созревание шейки матки вследствие непосредственного расширения цервикального канала или опосредованное воздействие на шейку матки, вызванное выбросом эндогенных простаг-ландинов и/или окситоцина. Кроме того, применение этих методов может способствовать развитию регулярной родовой деятельности. В настоящее время применяется фоле-евский катетер или разработанный специально для этих целей катетер Атад с двумя баллонами. Катетер вводится через цервикальный канал до экстраамниального пространства. После этого раздувается баллон для фиксации катетера на установленном месте. Время от времени катетер слегка продвигают наружу. Иногда в целях повышения эффективности метода некоторые акушеры вводят в экстраамниальное пространство хлорид натрия или простагландины.
Ламинарии (пластинки из стерилизованной морской травы или синтетического гидрофильного материала, например ламисела) вводятся в цервикальный канал с целью создания условий для его постепенного расширения, которое происходит вследствие набухания введенного материала. В дополнение к местному воздействию, при этом может наблюдаться нейроэндокринное рефлекторное действие (рефлекс Фергюсона), способствующее началу родовой деятельности.
Амниотомия (вскрытие плодного пузыря) может способствовать развитию регулярной родовой деятельности, но при ее выполнении необходимо помнить, что после излития околоплодных вод должно произойти родоразрешение в течение ближайшего периода времени, назад пути нет. Главный недостаток амниотомии без применения других методов заключается том, что интервал времени, который нужен для установления регулярной родовой деятельности, непредсказуем и порой весьма продолжителен. Это может увеличивать риск развития инфекционных осложнений, если роды йе начнутся быстро. Вскрытие плодного пузыря может также увеличить опасность вертикальной передачи инфекции, в частности вируса иммунодефицита человека.

Эффективность амниотомии в сочетании с утеротоническими препаратами по сравнению с амниотомией без применения других методов
Для уменьшения интервала времени между выполнением амниотомии и началом родовой деятельности обычно назначают утеротонические препараты сразу после амниотомии или через несколько часов при отсутствии родовой деятельности. Результаты контролируемых исследований показали, что при амниотомии в сочетании с назначением окситоцина по сравнению с амниотомией без назначения препаратов чаще наступают роды в последующие 12-24 часов и реже выполняется операция кесарева сечения или наложение акушерских щипцов.
При назначении окситоцина в начале родов снижается потребность в применении обезболивающих средств по сравнению с более поздним назначением окситоцина. Это не означает, что женщины испытывают меньше болевых ощущений, просто в этих случаях уменьшается период времени между выполнением амниотомии и родоразрешением. Данные клинических исследований дают основание полагать, что при сочетании амниотомии с ранним назначением окситоцина реже развивается послеродовое кровотечение.

Способ действия нагрузок

В зависимости от способа действия нагрузок различают нагрузки однократные, повторно-переменные и подвижные.
Однократное нагружение — это система сил, когда все ее составляющие одновременно увеличиваются от нуля до определенного значения. все составляющие системы сил зависят от одного параметра.
Повторно-неременное нагружение — это система сил. когда каждая составляющая или их группы могут изменяться по своей величине в определенных пределах независимо от других сил или их групп. Например, ветер может действовать на сооружение с одной стороны или с другой независимо от действия других нагрузок.
Подвижную нагрузку представляет система сил. которая может занимать различные положения на определенной части конструкции. Примером такой нагрузки может быть состав поезда, колонна автомобилей.
Следует заметить, что каждому из трех способов приложения нагрузок соответствует и определенный расчет. Это необходимо учесть в математических моделях расчета.
По месту действия различают нагрузки, сосредоточенные в отдельных точках, распределенные но длине. по поверхности или объему тела.
Следует заметить, что в реальности нагрузка не может быть передана через точку. Она обычно действует на определенной площадке. однако, если размеры площадки малы по сравнению с размерами элемента конструкции, тогда с известмой погрешностью принимаем, что нагрузка передается через центр тяжести этой площадки. Конечно, это также определенная идеализация, и часто распределенные нагрузки, которые действуют по длине стержня или на определенной поверхности, заменяются равнодействующими, приложенными в центрах тяжести соответствующих участков.
Кроме нагрузок, действующих на поверхности тела, встречаются и нагрузки, действующие в этом объеме, например собственный вес тела, силы инерции, магнетизма. Они обычно сводятся к сосредоточенным силам, приложенным в отдельных частях объема тела. Все перечисленные нагрузки показаны по схеме классификации.
Следует сказать также, что помимо внешних нагрузок существенное влияние на сооружение оказывают и другие внешние воздействия. При изменении температуры сооружение деформируется и в нем возникают усилия. Их значения определяются соответствующим расчетом. Весьма опасным для сооружения является землетрясение. При движении основания сооружение испытывает вынужденные колебания. При этом конструкция получает большие ускорения. часто приводящие к разрушению системы. Расчет сооружений от землетрясения относится к динамическому расчету и изучается в курсе динамики сооружений. Некоторые сооружения рассчитывают на действие огня. Дело в том, что при горении от высоких температур резко изменяются механические характеристики материала конструкции, что часто приводит к ее обрушению. Расчет конструкций на действие огня изучается в специальных курсах строительной механики.